AL SINDACO
DEL COMUNE DI 
GRADARA	

Richiesta di certificazione di stato civile	

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………….
Nato/a a   ……………………… residente in Via ………………..............…Tel.................
In qualità di ……………………………………………………………………………………………………………………
A nome di .……………………………………………………………………………………………………………………

Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
CHIEDE

□  via email in formato pdf

Ai sensi degli artt. 106-108 del D.P.R. 396/2000 il rilascio della sottoelencata certificazione (contrassegnare con la  X)

riferita a:

  _________________________, nato/a a ______________________ il _____________

 (indicare cognome, nome luogo e data di nascita leggibile in stampatello)

NASCITA	MATRIMONIO	MORTE	
- □ certificato di nascita
- □estratto per riassunto dell’atto di nascita
- □ estratto per riassunto dell’atto di nascita plurilingue
	- □ certificato di matrimonio
- □ estratto per riassunto dell’atto di matrimonio
- □ estratto per riassunto dell’atto di matrimonio plurilingue

	- □ certificato di morte
- □ estratto per riassunto atto di morte
- □ estratto per riassunto dell’atto di morte plurilingue
	
Per il seguente motivo: ………..............................................................……………………………………………………………….....................

Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs 196/2003, che i dati raccolti saranno utilizzati per il rilascio di quanto richiesto.
Allega alla presente:
a)	Fotocopia di valido documento di identita’/riconoscimento del richiedente  

Data e luogo ________________ 			
						      			Il richiedente (nome e cognome)
                                                                  ________________________
										
									    (firma autografa o digitale)